ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий».
Авторы: доктор медицинских наук, профессор, Зав.ортодонтическим отделением Арсенина Ольга Ивановна; доктор медицинских наук, профессор Надточий Андрей Геннадиевич; канд.мед.наук, научный сотрудник Попова Анна Владимировна; канд.мед.наук, врач-ортодонт Попова Наталья Владимировна.
    
             Диагностика и лечение пациентов с аномалиями прикуса, сопровождающимися функциональными нарушениями в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС), остается одной из актуальных задач в ортодонтии, так как распространенность функциональных заболеваний ВНЧС составляет по данным ряда авторов от 27,5 до 70 % .
             Отсутствие анатомических нарушений ВНЧС на рентгенограммах создает трудности диагностики функциональных нарушений. Хотя жалобы пациентов и данные клинического обследования указывают на наличие патологии ВНЧС.
Исходя из этого актуальной является оценка состояния не только костных структур ВНЧС, но и всех его мягкотканых элементов: хрящей, внутрисуставного диска, биламинарной зоны, капсулы и жевательных мышц. В этом отношении наиболее информативным методом является магнитно-резонансная томография.
             Актуальность изучения выше изложенных вопросов, определяющих тактику врача-ортодонта, а также дальнейшее совершенствование методов ортодонтического лечения указанного контингента больных послужило целью настоящего исследования.
             Материал и методы исследования. Проведено обследование и лечение 45 пациентов в возрасте 15-40 лет с ДОЗР. Из них у 5 (11,1%) наблюдалась вертикальная резцовая дизокклюзия с протрузией резцов; у  36 (80%) – глубокая резцовая дизокклюзия. У 19 пациентов с глубокой резцовой дизоклюзией  наблюдалась ретрузия резцов, у 22-протрузия резцов; у 4 (8,9%) с ДОЗР наблюдалось нормальное резцовое перекрытие.
             По наличию и характеру жалоб на нарушение функции ВНЧС все пациенты были разделены на 4 группы:
             - 1-я группа - 10 пациентов (22,2%) с ДОЗР (3 мужчины и 7 женщин; средний возраст – 15,8 ± 0,2 лет), которые не предъявляли «суставных» жалоб;
             - 2-я группа - 8 пациентов (17,8%) с ДОЗР (4 мужчины и 4 женщины; средний возраст – 23,8 ± 0,5 лет), которых беспокоило только щелканье в ВНЧС при широком открывании рта;
             - 3-я группа - 14 пациентов (31,1%) с ДОЗР (4 мужчины и 10 женщин; средний возраст – 26,3 ± 1,5 лет), у которых наряду со щелканьем в ВНЧС при широком открывании рта беспокоили болезненные ощущения;
             - 4-я группа - 13 пациентов (28,9%) с ДОЗР (3 мужчины и 10 женщин; средний возраст – 30,8 - 40 лет), у которых наряду с болезненными ощущениями отмечался хруст в ВНЧС при открывании рта и ограничение подвижности НЧ.
             На этапе сопоставления диагностической информативности рентгенологических методов исследования и МРТ пациенты вышеуказанных 4 клинических групп были разделены на 2 группы: группа К – проведен анализ состояния костных элементов ВНЧС (по данным рентгенологических методов исследования и МРТ); группа М – проведен анализ состояния мягкотканных элементов ВНЧС и жевательных мышц (по данным МРТ).

 
             План обследования пациентов с ДОЗР:
             1. Клиническое обследование: опрос пациента с целью выявления жалоб, сбор анамнеза, клинический осмотр и пальпация области сустава. Оценку функционального состояния ВНЧС проводили по следующим 5 клиническим признакам: нарушение плавности движения НЧ; изменение амплитуды движения головки НЧ; девиация НЧ; наличие шумовых явлений в суставе; боль при пальпации в области ВНЧС;
             2. Изготовление и биометрическое изучение гипсовых моделей челюстей (артикулятор «Referens SL», фирма «Gamma dental», Австрия);
             3. Аксиография ВНЧС (30 исследований) (аксиограф «CADIAX» фирма «Gamma dental», Австрия);
             4. Лучевые методы исследования: рентгенологическое исследование (ортопантомография (ОПТГ) (134 исследований) (панорамный томограф «Planmeca», «Proline», «Proscan» - Planmeca, Финляндия; «Cranex» - Soredex, Финляндия); телерентгенография головы в боковой проекции (128 исследований) (панорамный томограф «П.М.2002 СС», «TuR D-1002» - TuR, Германия); зонография ВНЧС (68 исследований) (панорамный томограф «Zonarc» - Medco, Финляндия); компьютерная томография ВНЧС (76 исследований) (спиральный компьютерный томограф «High Speed» - General Electric, США); МРТ головы и ВНЧС (45 исследований до и 18 – после лечения) (томограф «Magnetom Harmony» - Siemens, Германия; «Vista-Polaris» - Picker, США).

 
             Для проведении МРТ-цефалометрии (18 исследований) разработана технология «слияния прозрачных срезов», позволяющая нанести на сагиттальный МРТ-срез точки, позиционируемые на других (парасагиттальных) срезах (рис.1, 2).
Для ТРГ-цефалометрии и МРТ-цефалометрии использовалась компьютерная программа «О-Лайн» (Россия) (рис.1, 2).

 

 
             Ортодонтическое лечение. Проведено лечение 35 (77,8%) пациентов с ДОЗР с помощью несъемной техники (ФНТА в сочетании с брекет-системой пассивного самолигирования Даймон 3 (Damon 3 ORMCO, США), в ретенционном периоде использование несъемных ретейнеров и ЛМ-активаторов или эластичных Корректоров ), 10 (22,2%) – только с использованием ЛМ-активаторов (по показаниям). Сроки клинического наблюдения после окончания активного ортодонтического лечения от 1 до 3 лет (клинические примеры 1-5).

 

 

 

  
             Результаты лечения считались хорошими при достижении морфологического, функционального и эстетического оптимума, гармоничного профиля, симметрии лица, достижении множественного фиссуро-бугоркового смыкания зубов, создании сбалансированной зубоальвеолярной высоты в боковых и фронтальном отделах, совпадении средних линий ЗР.
             У пациентов с выраженным болевым синдромом при открывании рта и движениях НЧ на первом этапе ортодонтического лечения использовали съемный функциональный аппарат ЛМ-активатор (эластопозиционер).
             Оценка состояния ВНЧС после ортодонтического лечения по данным лучевых методов обследования проводилась через 12 ± 2 мес после завершения лечения.
             Статистическую обработку результатов исследования осуществляли по методике Стьюдента с помощью компьютерной программы MS Excel 2000.

 
             Результаты клинических исследований
             На первичной консультации суставные жалобы были выявлены только у 35,6% пациентов. Однако при целенаправленном опросе признаки нарушения функции ВНЧС были выявлены у 77,8% пациентов, а при пальпаторном обследовании клинические признаки функциональных нарушений ВНЧС выявлены у 84,4 % пациентов (табл. 1). То есть, 48,8% пациентов не идентифицировали реально существующие у них признаки дисфункции ВНЧС.

 

Таблица 1. Клинические признаки дисфункции ВНЧС у пациентов с ДОЗР

Клинические признаки дисфункции	Частота признаков
	мужской пол		женский пол		оба пола
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
1.Нарушение плавности движения НЧ	8	17,8	16	35,6	24	53,4
2.Изменение амплитуды движения головки НЧ	7	15,6	28	62,2	35	77,8
3.Девиация НЧ	6	13,3	15	33,4	21	46,7
4.Суставной шум	8	17,8	19	42,2	27	60
5.Боль при пальпации ВНЧС	2	4,4	4	8,9	6	13,3

 

             При осмотре полости рта и на диагностических моделях челюстей выявлено: вертикальная резцовая дизокклюзия с протрузией резцов (11,1%); глубокая резцовая дизокклюзия (80,0%). Из них ретрузия резцов (42,2%), протрузия резцов (48,9%),нормальное резцовое перекрытие (8.9%). У 80% пациентов различная степень деформации ЗР.                    
             Частота функциональных нарушений ВНЧС с возрастом увеличивается, что проявляется возрастанием сочетания 3 (17,8%), 4 (22,2%) и 5 (13,3%) клинических признаков у одного пациента.
             При анализе диагностических моделей челюстей выявлено статистически достоверное (р≤0,05) сужение ЗР различной степени: сужение апикального базиса зубных дуг челюстей на 4,0 ± 0,5 (р ≤ 0,05), дефицит места для постоянных зубов верхней челюсти – 7,5 ± 0,8 мм, НЧ – 6,5 ± 0,5 мм (р ≤ 0,05).
             Аксиография позволила выявить ограничения движения в сагиттальном направлении – 9,81 + 0,6 мм (N=12,8 мм), в вертикальном направлении – 7,43 + 0,5 мм (N=12,8 мм), увеличение амплитуды движения в трансверсальном направлении – 1,62 + 0,3 мм (N=1,2 мм) у 44,6% пациентов. Угол суставного пути был увеличен до 59 + 0,9°(N=45°). Угол Бенетта составил 19,27°+0,4° (N=17°). У 13% пациентов при смещении НЧ в вынужденную окклюзию изменялась топография элементов сустава справа и слева. На рабочей стороне головка НЧ смещалась вверх, назад и наружу, угол сагиттального суставного пути был увеличен, угол бокового суставного пути уменьшен. На нерабочей стороне в привычной окклюзии головка НЧ смещалась вперед, вниз и внутрь, угол сагиттального суставного пути уменьшался, угол бокового суставного пути увеличивался.
             В зависимости от характера имеющихся функциональных нарушений ВНЧС на аксиограммах отмечались: удлинение кривых с одной или обеих сторон (односторонний или двухсторонний привычный подвывих головки НЧ); различие в величине и форме кривых правого и левого суставов (при одностороннем привычном подвывихе головки НЧ); несовпадение траектории кривых открывания и закрывания рта, свидетельствующее о гипермобильности головки НЧ; изменение формы кривых, соответствующее характеру движения НЧ (зигзагообразное, ступенчатое), ограничению движения НЧ; искривление траектории кривых в конце движения НЧ (соответствует моменту щелчка при максимальном открывании рта).
             Результаты лучевых методов исследования. Этапность применения методов лучевой диагностики представлена в табл.2.

 

Таблица 2. Использованные средства лучевой диагностики

Этап Лечения	ТРГ	ОПТГ	Зонограммы/ томограммы	КТ	МРТ	Всего
						абс.	%
До начала лечения	45	45	26	37	45	198	42,2
В процессе лечения	34	32	11	34	-	111	23,7
После завершения лечения	49	57	31	5	18	160	34,1
Итого	128 (27,3%)	134 (28,6%)	68	76	63 (13,4%)	469 (100%)	100
			144 (30,7%)

 

 

             Как видно из табл. 2, основное количество исследований было выполнено на диагностическом этапе до начала лечения (42,2%). При этом из рентгенологических методов наиболее часто использовались ТРГ, ОПТГ и КТ. После завершения лечения (в сроки от 1 до 2,5 лет) проведено 34,1% исследований. На этом этапе наиболее часто выполнялись ТРГ и ОПТГ. В процессе лечения осуществлено 23,7% исследований, среди которых преобладали ТРГ и ОПТГ. Всего же на долю рентгенологических методов пришлось 86,6% от всех лучевых методов исследования. При этом на методы, направленные на изучение ВНЧС (зоно- и томограммы, КТ), пришлось 30,7% от всех лучевых методов исследования и 35,5% от рентгенологических методов. В среднем, на 1 пациента пришлось по 2,8 ТРГ, по 3 ОПТГ, по 1,5 зонограммы и по 1,6 КТ. Эта статистика свидетельствует о значительной лучевой нагрузке, которая приходится на пациента только при необходимости проведения ортодонтических мероприятий.
             Цефалометрические измерения и расчеты позволяли уточнить патогенез зубочелюстных аномалий. На основании изучения ТРГ в боковой проекции было определено: ретроположение НЧ – 100%; ДОЗР – 100%; глубокая резцовая окклюзия – 80%; протрузия резцов ВЧ – 48,9%; ретрузия резцов – 42,2%; протрузия резцов НЧ – 80%; мезиальное смещение первого моляра ВЧ – 30%. У всех пациентов выявлена скелетная форма ДОЗР.
             У 18 пациентов с ДОЗР была проведена МРТ-цефалометрия с использованием технологии «слияния прозрачных срезов». Полученные данные совпали с результатами ТРГ-цефалометрии у тех же пациентов. То есть, используя технологию «слияния прозрачных срезов», на МРТ возможно проведение цефалометрии с использованием общепринятых для ТРГ параметров.
             Для определения информативности лучевых методов исследования в оценке состояния ВНЧС пациенты были разделены на 2 группы: группа К – проведен анализ состояния костных элементов ВНЧС (по данным рентгенологического исследования и МРТ) и группа М – проведен анализ состояния мягкотканных элементов ВНЧС и жевательных мышц (по данным МРТ) (рис.3-6).

 

             Сравнение информативности методов лучевой диагностики при оценке состояния костных элементов ВНЧС (группа К) представлено в табл.3.
             Частота встречаемости и выраженность изменений увеличивались при переходе от 1-ой к 4-ой группе: изменялось положение головки нижней челюсти в нижнечелюстной ямке в положении привычной окклюзии (уменьшалось число пациентов с обычным расположением головки НЧ с 30 до 15,4%; возрастала частота смещения головки НЧ кзади – с 10 до 15,4%); смещение головки НЧ вверх как признак указывает на уменьшение толщины внутрисуставных мягкотканных  структур (суставных хрящей, суставного диска (СД), структуры биламинарной зоны), расположенных в верхнем отделе  сустава (выше головки НЧ) встречалось лишь у пациентов 3-й и 4-й групп со значительным прогрессированием по частоте (21,4% и 38,5% соответственно); изменение формы головки НЧ выявлено преимущественно среди пациентов 3-й и 4-й групп (28,6% и 38,5% соответственно.

 
Таблица 3. Сравнение информативности методов лучевой диагностики при оценке  состояния костных элементов ВНЧС

№ п/п	Признак	Вариант признака	Рент. метод	МРТ
1	Положение головки НЧ в нижнечелюстной ямке в положении привычной окклюзии	Не изменено	7	7
		Смещение кпереди	14	14
		Смещение кзади	6	6
		Смещение вверх	8	8
		Смещение вниз	8	8
2	Форма головки НЧ	Обычная	35	35
		Деформирована	10	10
3	Форма нижнечелюстной ямки и суставного бугорка (СБ)	Обычная	39	39
		Сглажены	6	6
4	Субхондральная компактная пластинка головки НЧ	Обычная	34	31
		Уплотнена неравномерно	9	12
		Уплотнена равномерно	2	2
5	Наличие остеофитов по краю головки НЧ	Не выявляются	40	40
		Выявляются	5	5
6	Изменения структуры головки НЧ	Не выявляются	42	37
		Выявляются	3	8
7	Положение головки НЧ при максимальном открывании рта	У вершины СБ	21	23
		У заднего ската СБ	11	12
		У переднего ската СБ	13	10

 

             Изменение формы нижнечелюстной ямки и суставного бугорка (СБ) обнаружено только среди пациентов 3-й и 4-й групп (21,4% и 23,1% соответственно). Частота встречаемости неизмененной субхондральной компактной пластинки уменьшалась от 87,5 – 100% (у пациентов 1-й и 2-й групп) до 57,2% и 53,8% (в 3-й и 4-й группах). Одновременно значительно увеличивалась частота встречаемости неравномерного уплотнения субхондральной компактной пластинки от 0 – 12,5% (в 1-й и 2-й группах) до 28,6% и 38,5% (в 3-й и 4-й группах). Наличие остеофитов по краю головки НЧ отмечено только у пациентов 3-й и 4-й групп со значительным увеличением частоты встречаемости – от 14,3 до 23,1% соответственно. Изменение структуры головки НЧ наблюдалось только у пациентов 3-й и 4-й групп с прогрессированием от 21,4 до 38,5%.
             Положение головки НЧ при максимальном открывании рта существенно различается в разных группах. Так, у пациентов 1-й группы головка НЧ в 80 – 90% случаев находилась у вершины СБ, располагаясь в остальных случаях у переднего ската. У пациентов 2-й группы нормальное расположение головки НЧ выявлено лишь у 25 – 37,5%, а в остальных случаях головка НЧ обнаружена у переднего ската СБ. Антиподом 2-й группе является 4-я группа, в которой 69,2 – 76,9% наблюдений головка НЧ располагалась у заднего ската СБ. У пациентов 3-й группы головка НЧ находилась у вершины СБ в 50 – 57,2% наблюдений, у переднего его ската – в 28,6 – 35,7% и у заднего его ската – в 14,3%. Обращает на себя внимание некоторое различие в данных, касающихся определения экскурсии головки НЧ, полученных при рентгенологическом исследовании и при МРТ, наблюдаемые во всех группах пациентов.
             Результаты сравнительного анализа состояния мягкотканных элементов ВНЧС и жевательных мышц у пациентов различных клинических групп по данным МРТ (группа М) представлена в табл. 4.
 
Таблица 4. Сравнительный анализ состояния мягкотканных элементов ВНЧС и жевательных мышц по данным МРТ у пациентов с ДОЗР

№ п/п	Признак	Вариант признака	Группа пациентов
			1-я	2-я	3-я	4-я
1.	Форма СД	Не изменена	100	75	42,8	0
		Изменена	0	25	57,2	100
2.	Дислокация СД	Нет	70	12,5	14,3	7,7
		Есть	30	87,5	85,7	92,3
3.	Репозиция СД при его дислокации	Полная	100	100	75	0
		Частичная	0	0	25	58,3
		Отсутствует	0	0	0	41,7
4.	Дегенеративные изменения СД	Нет	100	100	78,6	46,2
		Есть	0	0	21,4	53,8
5.	Изменения структуры биламинарной зоны	Нет	100	100	100	61,5
		Есть	0	0	0	38,5
6.	Асимметрия толщины жевательных мышц	Нет	80	37,5	0	0
		Есть	20	62,5	100	100
7.	Фиброзные изменения жевательных мышц	Нет	100	75	35,7	23,1
		Есть	0	25	64,3	76,9
8.	Увеличение внутрисуставной жидкости	Нет	100	100	92,9	69,2
		Есть	0	0	7,1	30,8

 

             В 1-й группе пациентов морфологические изменения – передняя дислокация СД выявлена  у 30% пациентов. Функционально это было скомпенсировано полной репозицией диска при максимальном открывании рта. У 20% пациентов выявлялась повышенная подвижность головки НЧ и асимметрия жевательных мышц без их структурных нарушений.
             Во 2-й группе пациентов морфологические изменения – передняя дислокация диска –выявлены  у 87,5% пациентов. Функционально эти изменения были скомпенсированы полной репозицией диска при максимальном открывании рта. У 75% пациентов выявлялась повышенная подвижность НЧ и асимметрия жевательных мышц (у 62,5% пациентов) с увеличением в мышцах количества фиброзной  ткани (у 25% пациентов).
             В 3-й группе пациентов морфологические изменения костных элементов ВНЧС – признаки артроза – обнаружены у 28,6 (компьютерная томография) – 35,7% (МРТ) пациентов. Внутрисуставные морфологические изменения – дислокация СД – выявлена у 85,7% пациентов; у 57,2% пациентов наблюдалось уплощение СД; у 21,4% - его дегенеративные изменения; у 7,1% - увеличение объема внутрисуставной жидкости. Функционально эти внутрисуставные нарушения были скомпенсированы полной репозицией диска при открывании рта лишь у 25% пациентов. Патология ВНЧС сопровождалась асимметрией жевательных мышц, выявленной у всех пациентов с увеличением в мышцах количества фиброзной ткани (64,3% пациентов).
             В 4-й группе пациентов морфологические изменения костных элементов ВНЧС – признаки артроза – выявлены у 38,5% пациентов, а функциональные – ограничение подвижности головки НЧ – у 69,2%. Внутрисуставные морфологические изменения – дислокация СД – встречались наиболее часто (у 92,3% пациентов); у всех пациентов наблюдалось уплощение СД, у 53,8% - его дегенеративные изменения, у 30,8% - увеличение объема внутрисуставной жидкости. Функционально эти внутрисуставные нарушения не были скомпенсированы: полной репозиции диска при открывании рта не наблюдалось, а у 58,3% пациентов происходила лишь его частичная репозиция. Патология ВНЧС сопровождалась асимметрией жевательных мышц, выявленной у всех пациентов с увеличением в мышцах количества фиброзной ткани (у 76,9% пациентов).
             При переходе от 1-й к 4-й группам происходило закономерное изменение формы СД – его уплощение с уменьшением разницы по толщине между передним и задним утолщениями и промежуточной зоной.
             Дегенеративные изменения СД наблюдались лишь у пациентов 3-й и 4-й групп. При этом частота их встречаемости существенно возрастала – от 21,4 до 53,8%. Признаки повреждения структуры биламинарной зоны ВНЧС наблюдались лишь у пациентов 4-й группы (38,5%).
             Изменения жевательных мышц весьма характерны для пациентов с ДОЗР. При этом степень заинтересованности мышц пропорциональна тяжести нарушений функции ВНЧС и взаимосвязана с ними. Так, асимметрия жевательных мышц выявлялась у всех пациентов 3-й и 4-й групп, в то время как в 1-й группе она была обнаружена лишь у 20% пациентов, а во 2-й группе – у 62,5%. Степень развития фиброзной ткани в мышцах также пропорциональна степени выраженности нарушений функции ВНЧС: частота встречаемости этого признака нарастала, начиная с 25% пациентов (во 2-й группе), до 64,3% и 76,9% в 3-й и 4-й группах соответственно. В 1-й группе пациентов этот признак не был выявлен.
             Увеличение объема внутрисуставной жидкости наблюдалось лишь у пациентов 3-й и, в основном, 4-й групп. Видимо, этот признак может свидетельствовать о выраженности патологических процессов в ВНЧС.
             Из приведенных данных следует, что у пациентов с ДОЗР имеются нарушения ВНЧС, которые могут прогрессировать от дисфункции к артрозу, усугубляя клиническое состояние пациента. Это подтверждается динамикой появления деформации головки НЧ, изменением плотности ее субхондральных компактных пластинок и прилежащих отделов губчатого вещества, появлением остеофитов по краям головки НЧ, нарушением подвижности НЧ. При этом меняется положение и структура СД, ограничивается возможность его репозиции, появляются дегенеративные изменения в биламинарной зоне и жидкость в камерах ВНЧС. Большое значение имеет также дискоординация работы жевательных мышц, диагностическим эквивалентом которой является асимметрия жевательных мышц и их фиброз.
             В целом, следует отметить, что лучевые методы оценки состояния ВНЧС позволяют получить достаточно полное представление о морфологических и в значительной степени о функциональных нарушениях у пациентов с ДОЗР.
             Идентичность информации о состоянии костных элементов ВНЧС, получаемой при рентгенологическом исследовании и МРТ (табл. 4), позволяет считать МРТ реальным альтернативным методом визуализации. Более частое выявление при МРТ неравномерного уплотнения субхондральных компактных пластинок (12 и 9 пациентов, соответственно) связано с тем, что стандарт МРТ-исследования предусматривает обязательное выполнение срезов в кососагиттальных и кософронтальных плоскостях, оптимальных для визуализации головки НЧ. Можно предположить, что выполнение при КТ таких же срезов позволило бы нивелировать это различие. Более важной, на наш взгляд, является доступность для МРТ выявления самых начальных изменений в костно-мозговых пространствах, когда минерализация костных балок еще не изменена.